Uitschrijfformulier

Middels dit formulier kunt u zich uitschrijven bij de huisartsen van het Medisch Centrum Dorp.

Wilt u alle gevraagde informatie invullen en waar gevraagd ook uw handtekening zetten. Zonder handtekening kunnen wij uw uitschrijving niet in behandeling nemen. Ontbrekende informatie kan leiden tot het niet (correct) uitschrijven.

Het ingevulde formulier kunt u sturen naar: info@medischcentrumdorp.nl
U kunt het formulier ook uitprinten en opsturen of afgeven bij de huisartsenbalie in het Medisch Centrum Dorp.

Download het Uitschrijfformulier